Semiologia e Semiotécnica - Roteiro

Lave as mãos: Use a técnica correta para lavagem de mãos.

Preparar o material: Estetoscópio, fita métrica, caneta, régua, recipiente com algodão, álcool e relógio.

PREPARAR O AMBIENTE:

• Maca
• Travesseiro
• Lençol

TÓRAX ANTERIOR

INSPEÇÃO

(paciente sentado e com o tórax exposto)

Biotipo: ( ) brevelíneo ( ) normolíneo ( ) longilíneo

Postura: ( ) ereta ( ) encurvado

Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) abaulamentos

Conformação: ( )regular ( ) quilha (peito de pombo)

( ) tonel (barril) ( ) infundibiliforme (funil)

Diâmetro:

• Transverso: _____ (linha axilar anterior a outra)
• Ântero-posterior: _____ (linha axilar anterior e posterior)

Condições da pele:

• Cor: ( )normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada
• Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada
• Pêlos: ( ) presentes ( ) ausentes
  • ( ) distribuição regular ( ) distribuição irregular
• Lesões: ( ) presentes ( ) ausentes
• Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões, nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor)

Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos

Ictocordis: ( ) visível ( )não-visível ( )normal ( ) aumentado ( )diminuído

PALPAÇÃO

Pele:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Turgor: ( ) aumentado ( ) regular ( ) diminuído
• Elasticidade: ( ) aumentada ( ) regular ( ) diminuída

Musculatura:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Tônus: ( ) preservado ( ) hipertônico ( ) hipotônico

Ossos:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Proeminências ósseas: ( ) presente ( ) ausente
• Integridade óssea: ( ) presente ( ) ausente

Frêmito tátil: (3 vezes, começando na clavícula)

• ( )perceptível ( )não-perceptível
• Ápice: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância
• Mediana: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância
• Base: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância

Pulso apical: ( )presente ( )ausente

AUSCULTA

Observar se há sopros

Foco aórtico (2º espaço intercostal direito, na linha para-esternal,

mais audível: B2):

• Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas
• Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos

Foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo, na linha paraesternal,

Mais audível: B2):

• Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas
• Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos

Foco tricúspede (4º espaço intercostal esquerdo, na linha paraesternal,

Mais audível: B1):

• Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas
• Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos

Foco mitral (4º e 5º espaços intercostais esquerdos, na linha hemiclavicular,

Mais audível: B1):

• Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas
• Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos

MAMA

Inspeção Estática (posição sentada ou em pé)

Tamanho: ( ) Pequena Média ( ) Grande ( )

Simetria: ( ) Simétrica ( )Assimétrica ( ) Abaulamento ( ) Retrações

Forma : ( ) Convexa ( ) Pendular ( ) Cônica

Rede venosa periférica : ( ) Visível ( ) Não visível

Pele:

• Cor: ( )normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada

Mamilos

Tipo ( ) Evertido ( )Plano ( ) Invertido

Simetria ( ) Simétrico ( ) Assimétrico

Nota se presença de _____________________ (fissura /descamação/ulceração/retração mamilar/ mamilos supranumerários)

Aréolas

Tamanho ( )Pequena ( ) Média ( )Grande

Forma : ( )Redonda ( )Oval

Simetria: ( ) simétrica ( ) assimétrica

Cor: ( ) rosada ( )marron

Inspeção dinâmica (posição sentada ou em pé).

Braços ao longo do corpo, observar a parte inferior das mamas.

Simetria ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com retrações

Braços elevados para cima, observar a parte superior das mamas

Simetria ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com retrações

Mãos na cintura e braços forçados para frente, observar a parte interna das mamas

Simetria ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com retrações

Mãos na cintura e braços forçados para trás, observar a parte externa das mamas

Simetria ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com retrações

Palpação Superficial (posição de decúbito dorsal)

Axilas: ( )linfonodos palpáveis ( )linfonodos impalpáveis

Mamas

Massas ( ) Ausentes ( ) Presentes

• Tamanho:___________
• Forma: ( ) regular ( ) irregular
• Consistência: ( )mole ( )duro
• Mobilidade: ( ) móvel ( ) imóvel
• Sensibilidade dolorosa ( ) Presente ( )Ausente
• Quadrante: ___________

Pele

• Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada
• Textura : ( )Lisa ( )Aspera
• Elasticidade: ( ) preservado ( ) não preservado
• Turgor: ( ) preservado ( ) não preservado
• Temperatura: ( )normotérmico ( ) hipotérmico ( ) hipertérmico

Mamilos

Secreção : ( ) Presente ( )Ausente

Palpação profunda

Linfonodos ( )Palpáveis ( ) Impalpáveis ( ) dolorosos ( )Indolores

TÓRAX POSTERIOR

INSPEÇÃO

Postura: ( ) ereta ( ) encurvado

( ) lateralizada para esquerda ( ) lateralizada para direita

Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) abaulamentos

Pele:

• Cor: ( )normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada
• Hidratação: ( ) hidratada ( ) ressecada
• Pêlos: ( ) presentes ( ) ausentes

( ) distribuição regular ( ) distribuição irregular

• Lesões: ( ) presentes ( ) ausentes
• Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões,

nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor)

• Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos

Coluna Vertebral:

• Desvios: ( ) presente ( ) ausente
• Tipo de desvio: ( )cifose ( )escoliose ( )lordose

RESPIRAÇÃO:

• Freqüência: ______ RPM
• Tipo: ( ) torácica ( ) abdominal ( ) tóraco-abdominal
• Ritmo: ( ) eupnéico ( ) taquipnéico ( ) bradipnéico
• Amplitude: ( ) superficial ( ) profunda ( ) regular
• Tiragem: ( ) presente ( ) ausente

PALPAÇÃO

Pele:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Turgor: ( ) aumentado ( ) regular ( ) diminuído
• Elasticidade: ( ) aumentada ( ) regular ( ) diminuída

Musculatura:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Tônus: ( ) preservado ( ) hipertônico ( ) hipotônico

Ossos:

• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
• Proeminências ósseas: ( ) presente ( ) ausente
• Integridade óssea: ( ) presente ( ) ausente

Frêmito tátil ( 8 vezes, em cada lado): som claro atimpânico

• ( ) perceptível ( ) não perceptível

• ( )simétrico ( )assimétrico
• Ápice: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância
• Mediana: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância
• Base: ( ) ressonante ( ) médio ressonante ( ) ausência de ressonância

Expansão torácica (no nível de T9 ou T10) (normal de 3 à 5 cm)

Coluna vertebral:

• Desvios: ( ) presentes ( ) ausentes
• Tipos de desvios: ( ) cifose ( ) escoliose ( ) lordose
• Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente

PERCUSSÃO

PERCURSÃO GERAL

Qualidade do som: ( ) preservado ( ) não-preservado

( )ressonante ( ) hiper-ressonante ( ) maciço

Excursão diafragmática: _______ cm (o som passa de ressonante para maciço)

AUSCULTA começa em c7, 9 vezes, ver como é para ouvir esses sons...

• 1º som: broncovesicular
• 2º som: murmúrio vesicular

• Alterações: ( ) estertores ( ) sibilo ( ) ronco

( ) estridor ( ) atrito pleural

• Ressonância vocal: ( ) simétrico ( )assimétrico

• Referências do tórax anterior e posterior:

• Linha axilar anterior
• Linha hemiclavicular
• Linha medioesternal
• Linha axilar média
• Linha axilar posterior
• Linha escapular
• Linha vertebral

ABDOME

MATERIAIS: estetoscópio, régua, fita métrica, caneta hidrográfica da pele, algodão, álcool e relógio.

INSPEÇÃO

Formato: ( ) atípico ( ) em avental ( )escavado ( ) batráquio ( ) globoso

Simetria: ( )simétrica ( )assimétrica Presença de: ( )abaulamentos ( )massas

Condições da Pele:

• Cor: ( )normocorada ( )hipocorada ( )hipercorada
• Umidade: ( ) Seca ( )Úmida ( ) Sudorenta
• Textura: ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Enrugada
• Pêlos: ( )presentes ( )ausentes ( )distribuição regular ( ) irregula
• Lesões: ( ) Ausentes ( ) Presentes – Qual? ( ) Cicatriz ( ) Mácula

( )Pápulas ( ) Petéquias ( ) Outros:

Cicatriz umbilical:

Localização: ( )mediana

Desviada: ( )para direita ( )para esquerda

Forma: ( )plana ( ) retraída ( ) protusa ( ) sinal de Cullen

Secreção: ( )ausente ( )presente

Circulação Colateral: ( )visível ( )não visível

Pulsação aórtica: ( )visível ( )não visível ( )normal ( )proeminente

Abaulamentos ou retrações: ( ) presente ( ) ausente

Movimentos respiratórios: ( )regular ( )irregular ( )superficial ( )profunda ( )torácica             ( )abdominal ( )tóraco-abdominal

Movimentos peristálticos: ( )visível ( )não visível

Medidas:

• Circunferência abdominal: logo acima da crista ilíaca(H: até 102 e M: até 88)

• Homem: [ ] >102 cm [ ] <102 cm [ ] 102 cm
• Mulher: [ ] >88 cm [ ] <88 cm [ ] 88 cm

• Relação cintura quadril:

• Cintura (ponto medial entre arcos costais e quadril)
• Quadril (nível das cristas ilíacas inferior) - Mulheres: < 0,8 e Homens: < 0,9

Homem: [ ] <0,9 [ ] >0,9 [ ] 0,9

Mulher: [ ] <0,8 [ ] >0,8 [ ] 0,8

Inspeção Dinâmica (Pedir ao paciente para levantar a cabeça na cama)

( ) presença de hérnia ( )ausência de hérnia

( ) presença de diástase dos músculos retos do abdome

( ) ausência de diástase dos músculos retos do abdome

( )presença de lesões ( ) ausência de lesões

AUSCULTA

Ruídos hidroaéreos: (ausculta nos 4 quadrantes, com o diafragma)

• Frequência normal: 5 a 35 vezes por minuto
• Classificação: ( ) normais ( ) hiporreativos ( ) hiperreativos
• Característica: ( ) agudo ( ) gorgolejante ( ) regular ( ) irregular
• Freqüência: 1º quadrante – [ ] Ruído [ ] Sem ruído

2º quadrante – [ ] Ruído [ ] Sem ruído

3º quadrante – [ ] Ruído [ ] Sem ruído

4º quadrante - [ ] Ruído [ ] Sem ruído

Ruídos vasculares (a procura de sopro, com a campânula)

• Região Epigástrica: Artéria aorta – [ ] Sem ruído [ ] Sopro

[Se a artéria aorta não apresentar ruídos não é necessário que se escute as outras artérias]

Artéria renal esquerda – [ ] Sem ruído [ ] Sopro

Artéria renal direita – [ ] Sem ruído [ ] Sopro

• Região Mesogástrica: Artéria renal ilíaca – [ ] Sem ruído [ ] Sopro

Artéria femural – [ ] Sem ruído [ ] Sopro

• Hipocôndrio direito (Fígado): Atrito – [ ] Ausente [ ] Presente
• Hipocôndrio esquerdo (Baço): Atrito – [ ] Ausente [ ] Presente

PERCUSSÃO (3 pontos de percussão sobre cada quadrante)

Percussão dos quadrantes:

• 1º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido
• 2º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido
• 3º quadrante – [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido
• 4º quadrante - [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido

Fígado: Tamanho ______ cm (entre 6 e 12 cm na linha M clavicular - adulto)

• Tipo de som: ( )sub-maciço ( )maciço ( ) timpânico
• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente

Baço:

• Tipo de som: ( )sub-maciço ( )maciço ( ) timpânico

PALPAÇÃO SUPERFICIAL (com uma mão)

Pele:

• Temperatura:( ) Normotérmica ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia
• Elasticidade: ( ) Preservado ( ) Diminuído
• Turgor: ( ) Preservado ( ) Diminuído
• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente

Se presente, região: ______________________________

Musculatura: ( ) contraída ( ) relaxada

Nódulo: ( ) presente ( ) ausente

Massa: ( ) presente ( ) ausente

• Se presente: Localização __________________________
• Tamanho _______ cm
• Formato:
• Superfície: ( ) lisa ( ) nodular
• Pulsatilidade: ( ) presente ( ) ausente
• Hipersensibilidade: ( ) presente ( ) ausente
• Consistência: ( )mole ( )endurecida
• Mobilidade: ( )móvel ( )imóvel

PALPAÇÃO PROFUNDA (bimanual)

Fígado (pede para o paciente inspirar):

• Borda: ( ) regular ( ) irregular ( ) lisa ( ) irrugada ( ) amolecido ( ) enrijecido ( ) lesão
• Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente

Baço: ( ) impalpável ( ) palpável

Rim: ( ) palpável ( ) impalpável

• Sensibilidade dolorosa: ( ) Presente ( ) Ausente
• Localização:
• Superfície: ( ) Lisa ( ) Nodular

Vesícula Biliar: ( ) palpável ( ) impalpável

Sinal de Blumberg: ( ) positivo ( ) negativo

Teste do músculo ileopsoas: ( ) positivo ( ) negativo

Sinal de Piparote (precisa de três mãos): ( )positivo ( )negativo

Macicez de Decúbito:

• Dorsal: ( )presença de ascite ( ) ausência de ascite
• Lateral: ( )presença de ascite ( ) ausência de ascite

Reflexos abdominais: ( )presente ( ) ausente

Rim: [Sinal de Giordano] Punho percussão (direta e indireta):

Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( )ausente